Le nouveau Centre d’excellence en thrombose et anticoagulation (CETAC) voit le jour

À l’avant-garde de la prestation de soins, de la recherche et de la formation en matière de caillots de sang et de sécurité de l’anticoagulation.

 

Un nouveau Centre d’excellence en thrombose et anticoagulation (CETAC), plus spacieux, a ouvert ses portes en février à l’HGJ, ouvrant la voie au renforcement de la sensibilisation, de la prévention, de la recherche, de la formation, du diagnostic et du traitement de la thrombose et de ses complications, non seulement à l’HGJ, mais dans l’ensemble du système de santé québécois.

 

La thrombose fait référence à la formation de caillots de sang à l’intérieur d’un vaisseau sanguin, une condition qui touche 1 à 2 % de la population. Une complication courante est la thromboembolie veineuse (TEV) dans laquelle un caillot de sang se développe dans une grosse veine. La forme la plus courante de TEV est la thrombose veineuse profonde (TVP), un caillot de sang dans les veines profondes de la jambe ou du bassin qui peut provoquer de la douleur, de l’enflure, de la rougeur et de la chaleur dans la jambe atteinte. Dans certains cas, il peut n’y avoir aucun symptôme apparent. La forme la plus dangereuse, potentiellement mortelle, de TEV est l’embolie pulmonaire (EP), qui se produit quand un caillot de sang voyage des jambes aux poumons, provoquant des douleurs thoraciques lancinantes, de la toux, des difficultés à respirer et un pouls rapide. Celle-ci touche 30 000 Canadiens, en moyenne, chaque année. La thrombose peut aussi se produire dans le cerveau (AVC), le coeur (infarctus du myocarde) et les artères périphériques (ischémie aiguë des membres).

 

 

« Jusqu’à 60 % des cas de TEV surviennent au cours d’une hospitalisation ou dans la période de 6 semaines suivant le congé des patients, ce qui en fait l’une des principales causes d’invalidité nosocomiale et même de décès en milieu hospitalier », selon la Dre Susan Kahn, l’une des plus grandes spécialistes à l’échelle mondiale en matière de TEV, et fondatrice et directrice du CETAC. En effet, la plupart des patients hospitalisés ont au moins un facteur de risque de TEV et les deux tiers ont trois facteurs de risque ou plus. Ceux-ci peuvent comprendre des antécédents personnels ou familiaux de trouble de la coagulation ou de TVP, une opération importante (en particulier une chirurgie orthopédique ou abdominale) ou une grave blessure récentes, de longues périodes d’immobilité, un cancer et des traitements pour un cancer, une grossesse et la période postnatale, l’obésité et diverses maladies. Chaque année, environ 2 000 patients chez qui l’on soupçonne une thrombose veineuse, 600 patients ayant une TVP confirmée et 150 patients ayant une EP, sont évalués et traités à l’HGJ.

 

Par ailleurs, les personnes atteintes de TEV risquent de développer des symptômes chroniques. Par exemple, environ 30 % des patients ayant une thrombose veineuse profonde développent ce qu’on appelle un syndrome postthrombotique (SPT) dans lequel la douleur, l’enflure et la sensation de lourdeur qui accompagne la TVP au départ peuvent persister pendant des mois, voire même des années. En ce qui concerne l’EP, certains patients peuvent éprouver des troubles respiratoires et présenter une plus faible tolérance à l’exercice. Dans tous les cas, ces symptômes chroniques peuvent diminuer la qualité de vie ainsi que la capacité de travailler ou d’effectuer des activités quotidiennes normales. Enfin, les personnes qui présentent un premier épisode de TEV sont plus à risque de subir d’autres épisodes de TEV.

 

« La bonne nouvelle, c’est que les caillots de sang sont évitables et traitables s’ils sont découverts tôt », selon la Dre Kahn. « Bien qu’il existe de nombreux facteurs de risque, en portant une attention particulière à la prévention et au traitement, nous pouvons diminuer l’incidence et la récurrence de la TEV et ses complications. » Ceci souligne l’importance d’une action concertée pour former des médecins—surtout ceux qui travaillent dans les milieux à haut risque comme les cabinets de soins de première ligne, les salles d’urgence, les unités de soins médicaux et chirurgicaux et les unités de soins intensifs—et éduquer le grand public et les patients afin de permettre un diagnostic précoce.

 

Le CETAC est l’un des trois seuls centres de formation en thrombose approuvés par le Collège Royal au Canada et il attire des participants de partout dans le monde grâce à son programme de bourses de recherche en thrombose. Deux boursières effectuent actuellement une année de formation clinique au CETAC, l’une en provenance de Sherbrooke et l’autre du Koweït.

 

 

« Le principal moyen de prévenir la TEV est de donner au patient de petites doses d’anticoagulants pour empêcher la formation de caillots », indique le Dr Mark Blostein, chef adjoint de la Division d’hématologie et d’oncologie de l’HGJ et chercheur principal à l’Institut Lady Davis (ILD). « Parmi les exemples courants, il y a le Coumadin, un anticoagulant employé pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux et traiter la TEV, et diverses sortes d’héparine. De nouveaux anticoagulants oraux ont récemment été mis au point, mais il reste beaucoup à apprendre sur ces nouveaux médicaments, ce qui souligne la nécessité d’effectuer des recherches supplémentaires. Bien qu’efficaces, tous les anticoagulants doivent être étroitement surveillés en raison de leur risque de causer de graves saignements. »

 

L’HGJ a été l’un des premiers au Canada à établir un protocole dans l’ensemble de l’hôpital pour déterminer quels patients sont à risque de TEV et quelles méthodes préventives devraient être mises en oeuvre. Depuis 1998, l’HGJ a mis sur pied un programme multidisciplinaire unique sur les maladies thrombotiques comprenant plusieurs volets—soins, formation, enseignement et recherche de réputation internationale. Il s’agit d’un programme unique au Québec et l’un des trois meilleurs programmes du genre au Canada. « Nous avons été des pionniers dans l’élaboration de protocoles de prévention de la TEV et de lignes directrices en matière d’anticoagulation à l’échelle nationale et internationale », confirme la Dre Kahn. « En 2011, notre équipe de TEV a remporté le prix sur la prévention de la thromboembolie veineuse en milieu hospitalier dans le cadre de la campagne Soins de santé plus sécuritaires maintenant! en reconnaissance de notre engagement significatif envers la prévention de la TEV et l’atteinte de résultats remarquables. » (Note du rédacteur : Soins de santé plus sécuritaires maintenant! est le programme phare de l’Institut canadien pour la sécurité des patients).

 

Pour mettre à profit les succès de son programme sur les maladies thrombotiques et en élargir la portée, l’HGJ a mis en oeuvre les premières étapes menant à la création du CETAC, en décembre 2012. Le financement a été rendu possible grâce au soutien de donateurs privés, par le biais de la Fondation de l’HGJ, et d’une importante contribution d’une entreprise pharmaceutique partenaire, Sanofi Canada, pour une durée de quatre ans. Le mandat du CETAC est de faire preuve de leadership et de fournir des conseils aux autres établissements québécois pour soutenir les initiatives locales en matière de prévention et de traitement de la thrombose, d’élaborer et de diffuser des lignes directrices de pratique clinique, et de soutenir la prise de décisions cliniques liées à la thrombose, ce qui permettra d’améliorer les résultats pour les patients.

 

 

« Cependant, nous n’avions pas d’installation dédiée ni le financement nécessaire pour accomplir tout ce que nous avions prévu faire », se rappelle le Dr Blostein. « Les patients s’accumulaient dans les corridors en raison du manque de salles d’examen et de salles d’attente. Nous n’avions pas l’espace pour embaucher un pharmacien spécialisé en anticoagulation ou former des médecins (boursiers) et des étudiants aux études supérieures. Notre équipe clinique, nos chercheurs et même nos services étaient dispersés dans tout l’hôpital. »

 

« Tout cela a changé cette année, une fois de plus grâce à notre fructueux partenariat avec Sanofi Canada et au généreux soutien de la communauté », souligne avec gratitude la Dre Kahn.

 

« Sanofi est fière d’appuyer le Centre d’excellence en thrombose et anticoagulation (CETAC) et l’Hôpital général juif dans le cadre de notre engagement à investir dans des initiatives qui améliorent la vie des Canadiens. C’est une priorité importante pour Sanofi de contribuer à l’éducation des patients et notre but est d’aider les patients et leurs familles quand cela compte le plus », a déclaré Paul-François Cossa, directeur général de Sanofi GEM Canada.

 

Situé au troisième étage du pavillon B, le nouveau CETAC plus spacieux regroupe toutes les activités cliniques, de formation et de recherche en un seul emplacement dédié. Il comprend :

 

• La Clinique de la thrombose, qui utilise une démarche multidisciplinaire intégrée pour le diagnostic, la prise en charge et le traitement des patients ayant subi une thrombose ou présentant un risque de thrombose. Elle reçoit environ 4 000 visites de patients par année et traite de nombreuses demandes de consultation portant sur des problèmes relatifs  au dépistage de caillots de sang, aux complications liées à la grossesse, aux récidives de caillots de sang ou à la présence de caillots de sang inhabituels dans une artère, et aux complications à long terme comme le syndrome post-thrombotique.
• La Clinique d’anticoagulation, qui prodigue des soins aux patients qui prennent des anticoagulants, et ce souvent à vie, et reçoit 20 000 visites de patients par année;
• Le Service de consultation sur la thrombose pour les patients hospitalisés, qui reçoit, en moyenne, de 6 à 10
  demandes par jour pour des consultations portant sur divers aspects de la prise en charge de la thrombose et de l’anticoagulation chez les patients hospitalisés.
• La Clinique AOD, spécialisée dans la prise en charge des patients prenant des anticoagulants oraux directs (AOD) qui, dans de nombreux cas, sont meilleurs et plus sûrs que le Coumadin. Le CETAC est le seul centre au Québec à avoir effectué des recherches sur les antidotes à ces nouveaux anticoagulants.
• L’équipe de recherche sur la thrombose, qui comprend des chercheurs de l’Axe de recherche en épidémiologie de l’Institut Lady Davis (ILD), ainsi que des assistants de recherche et du personnel de soutien;
• Des bureaux pour les médecins qui composent l’équipe clinique du CETAC, soit : le Dr Mark Blostein; la Dre Susan Kahn; la Dre Maral Koolian, interniste; et la Dre Vicky Tagalakis, épidémiologiste clinique et interniste, directrice associée, Centre d’épidémiologie clinique de l’ILD. Le Dr Andrew Hirsch, chef de la Division de médecine pulmonaire et chercheur à l’ILD, est le cinquième membre de l’équipe, mais son bureau est situé dans les locaux de la division qu’il dirige.

 

 

L’installation comporte également six salles d’examen, une salle de formation, une salle de conférence spécialement conçue à cet effet, un espace séparé pour la recherche clinique et de spacieuses salles d’attente. « Nos services sont plus accessibles aux patients ayant des aides techniques à la marche ou se déplaçant en fauteuil roulant », ajoute le Dr Blostein. « Les patients sont très heureux des nouveaux locaux plus dignes. »

 

Le soutien de donateurs privés permettra aussi l’embauche d’un pharmacien spécialisé en anticoagulation dédié au Centre, ainsi que l’acquisition de matériel tel que des saturomètres (un appareil non effractif permettant le suivi de la saturation en oxygène d’une personne), des balances haute performance (puisque la posologie de certains médicaments dépend du poids) et des visionneuses à radiographies pour examiner les tomodensitométries pulmonaires.

 

« Nous sommes maintenant en mesure d’élargir nos activités cliniques et d’augmenter le recrutement de patients pour les études sur la thrombose », a déclaré la Dre Kahn. « L’espace supplémentaire nous permettra aussi de mesurer nos résultats par
l’entremise de sondages de satisfaction et d’autres moyens. Ces éléments sont essentiels pour déterminer quels traitements pharmacologiques et non pharmacologiques permettent vraiment de diminuer le risque de TVP et d’EP, ainsi que pour favoriser
l’amélioration continue de nos interventions. »

 

Les avantages découlant de l’établissement du CETAC dans une installation plus spacieuse et dédiée comprennent la rationalisation de la prestation des soins, une amélioration du flux du travail et un renforcement de la collaboration en recherche. Une attention concertée en matière de soins de santé, d’éducation et de recherche sur l’innocuité des anticoagulants permettra d’améliorer la santé des nombreux patients de l’HGJ qui ont besoin de prendre des médicaments qui éclaircissent le sang.

 

« Le Centre d’excellence en thrombose et anticoagulation jouera un rôle essentiel dans la diminution de la mortalité, de la morbidité et du fardeau économique associés à la thrombose non seulement ici, à l’HGJ, mais dans tout le système de santé du Québec », conclut la Dre Kahn.

 

60 000

Jusqu’à 60 000 patients sont hospitalisés chaque année pour une thrombose veineuse profonde (TVP) au Canada.

 

40%

des patients hospitalisés ont trois facteurs de risque ou plus de thromboembolie veineuse.

 

20%

des patients diagnostiqués et traités pour une thrombose à l’HGJ sont atteints d’un cancer.

 

5%

Taux de létalité à 30 jours pour une TVP.

 

21%

Chez les personnes âgées, la TVP est associée à un taux de mortalité à un an de 21 %.

 

33%

Taux de létalité à 30 jours pour une embolie pulmonaire (EP).

 

39%

Chez les personnes âgées, l’EP est associée à un taux de mortalité à un an de 39 %.

 

10%

Une grave embolie pulmonaire est la cause du décès chez environ 10 % des patients hospitalisés; elle survient généralement sans aucun avertissement et sans possibilité d’intervention.

 

25%

Une EP non traitée présente un taux de mortalité de près de 25 %.

 

1 sur 7

Nombre de patients atteints de cancer qui subissent un traitement à l’hôpital et décèdent à la suite d’une embolie pulmonaire.

 

6x

L’EP est la principale cause de décès maternel associé à l’accouchement. Le risque de thromboembolie veineuse (TEV) chez une femme est six fois plus élevé lorsqu’elle est enceinte.

 

33%

Un tiers des personnes ayant subi une TVP ou une EP auront une récidive au cours des 10 années qui suivront.

 

Trouver de nouveaux traitements plus sûrs pour la TEV

 

Les anticoagulants sont la norme de soins pour la prévention et le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV). Malheureusement, ils s’avèrent un remède imparfait compte tenu du grave risque de saignement associé. À l’Institut Lady Davis (ILD), des recherches fondamentales sont en cours pour mieux comprendre les mécanismes cellulaires en jeu dans la TEV dans l’espoir de découvrir de nouveaux médicaments qui pourront traiter la thrombose sans provoquer de saignements excessifs.

 

Le Dr Mark Blostein est un chercheur clinicien à l’ILD qui s’intéresse au rôle potentiel de la manipulation de la protéine Gas6 pour mieux contrôler les caillots de sang. La protéine Gas6 s’est révélée avoir des propriétés anticoagulantes sans provoquer de saignements. « Notre laboratoire se penche sur les composantes cellulaires de la TEV afin de découvrir des traitements de rechange qui permettront de réduire au minimum les complications de la TEV et l’utilisation des anticoagulants », explique le Dr Blostein.

 

« Notre hypothèse est que  la mise au point d’un inhibiteur de Gas6 entravera l’accumulation de globules blancs qui contribuent aux dommages causés par la TEV, y compris le syndrome post-thrombotique, la maladie pulmonaire chronique et le décès par embolie pulmonaire. Il a été démontré, chez des modèles animaux, que cibler la protéine Gas6 n’entraînait pas de saignements, une caractéristique prometteuse pour un traitement adjuvant aux anticoagulants qui peut avoir un impact positif sur les complications à long terme de la TEV. »

 

Voilà un exemple du type de recherches biologiques fondamentales essentielles à la mise au point éventuelle de nouveaux médicaments qui seront bénéfiques aux patients en clinique.

 

Le Réseau canadien de recherche clinique sur la thromboembolie veineuse

 

Reconnaissant l’importance d’offrir un traitement efficace et de réaliser des recherches pour améliorer les traitements associés à la TEV, les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), le Fonds de recherche du Québec – Santé (FRQS) et un consortium de bailleurs de fonds publics et privés, notamment l’Institut Lady Davis (ILD) de l’Hôpital général juif (HGJ), l’Université McGill, ainsi que l’Hôpital d’Ottawa et l’Université d’Ottawa, se sont mobilisés pour créer le Réseau canadien de recherche clinique sur la thromboembolie veineuse (CanVECTOR). La Dre Susan Kahn en est la codirectrice et cochercheuse principale, de concert avec le Dr Marc Rodger de l’Hôpital d’Ottawa.

 

Les objectifs de CanVECTOR comprennent la diminution du taux d’occurrence de la TEV et l’amélioration du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique, de la sécurité dans l’administration d’anticoagulants et de la qualité de vie des personnes touchées par la TEV, au Canada et dans le monde entier. Le réseau intègre des chercheurs cliniciens, des chercheurs en sciences fondamentales, des infirmières, des économistes de la santé, des spécialistes de la méthodologie, ainsi que des patients partenaires provenant d’universités et d’hôpitaux situés dans neuf provinces différentes. C’est plutôt novateur d’inclure des patients lors de l’élaboration de questions de recherche, mais d’une importance cruciale, car ils ont une connaissance unique des aspects de la maladie qui sont les plus préoccupants vis-à-vis leur contexte particulier.

 

« Nous sommes déterminés à mettre l’accent sur les questions qui peuvent être transposées dans la pratique clinique pour que nos recherches puissent avoir un impact direct sur la santé publique », a déclaré la Dre Kahn.

 

Une plaque tournante de la recherche sur la thrombose

 

Tous les jours, entre 60 et 65 % des patients hospitalisés à l’HGJ reçoivent des anticoagulants sous une forme ou une autre. Ceux-ci doivent être étroitement surveillés pour limiter leurs effets secondaires.

 

« La thromboembolie veineuse (TEV) est la troisième affection cardiovasculaire la plus répandue après la crise cardiaque et l’accident vasculaire cérébral », a déclaré la Dre Kahn. « De plus, l’embolie pulmonaire provoque plus de décès chaque année que le cancer du sein, le VIH et les accidents de la route réunis. Ces complications constituent de graves problèmes de santé qui doivent être pris en charge de manière concertée au sein d’un établissement spécialisé. »

 

Les experts en thrombose de l’ILD sont fréquemment sollicités comme collaborateurs par des chercheurs d’autres établissements. L’HGJ est un site privilégié pour la tenue d’essais cliniques par les sociétés pharmaceutiques, ainsi que pour des études entreprises à l’initiative de chercheurs.

 

Par exemple, les patients de l’HGJ ont récemment pris part à un essai clinique aléatoire multicentrique, à double insu ayant démontré que l’aspirine était aussi efficace que le rivaroxaban, l’anticoagulant standard, pour la prévention de la TEV à la suite d’une prothèse totale de la hanche ou du genou. L’étude a été publiée dans le prestigieux New England Journal of Medicine. En raison de son expertise reconnue dans le traitement et la recherche sur la thrombose, en plus de son service d’orthopédie de très bonne réputation, l’HGJ était particulièrement bien placé pour participer à cette importante étude qui pourrait contribuer à faire évoluer la norme de soins pour les patients.

 

« Les protocoles pour la prévention des caillots sanguins à la suite d’une chirurgie orthopédique majeure sont bien établis. Cependant, nous cherchons continuellement à déterminer s’il existe de meilleures options pour le traitement de nos patients. Nous pourrions très bien voir l’aspirine devenir une alternative pratique aux anticoagulants plus dispendieux », a déclaré la Dre Kahn, l’une des auteurs de l’étude.

 

Grâce au CETAC, l’Institut Lady Davis devient un lieu privilégié pour attirer des stagiaires, des chercheurs chevronnés et des ressources financières. En tant que plaque tournante de la recherche sur la thrombose, le CETAC est, pour les autres établissements, une ressource de première importance pour la diffusion et le transfert de connaissances permettant d’atteindre l’objectif de diminuer les incidents associés à la TEV et d’améliorer la sécurité et les résultats pour les patients.